整合型老年人健康服务体系研究
一、引言
黨的十九大报告将“实施健康中国战略”纳入国家发展的重要战略安排，明确了人民健康不仅在于有病能医，更重要的是保持健康的生活状态。随着中国步入老龄化社会，老年人的健康问题已经由家庭层面上升至社会层面，同样，也成为健康中国建设的主要方向之一。健康中国战略明确提出“为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”的要求，同时强调“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的发展理念。社会体系对老年群体的支持不能仅突出疾病治疗，要符合现实情况并将眼光放长远，在治病的基础上，帮助老年人保持健康的身体状态，真正实现生活质量的提高。那么，如何将传统的老年人疾病治疗升华至健康状态的保持，如何确保老年群体能够享有健康生活，如何规划老年人健康服务的发展方向，都是值得思考的。
众所周知，老年人的健康维护是一个相对复杂的问题。单纯地依靠医疗服务或照料服务，已无法满足老年人的健康需求。对此，西方国家将医疗资源与照料资源进行整合配置，利用照料服务支撑医疗服务，探索出整合型老年人健康服务体系（Integrated Care for Older Persons，下称“整合型健康服务”），以回应老年人愈发长期的、复杂的、综合的健康需求[1-2]。英国作为较早开始整合改革的国家之一，已在整合方面探索数十载并取得了相当多的成就。针对上述问题，本文选取英国作为研究对象，对其整合型健康服务进行梳理与探讨，在此基础上，结合中国实际，提出一些思考。 二、整合型健康服务的内涵及主要实践模式
1.整合型健康服务的内涵
关于整合以及整合型健康服务的内涵，政府和学术界已进行了数十年的讨论，但至今仍未得到统一的定义。总体上说，整合是一套基于部门间、机构间、专业间的互动合作而进行服务供给的系统模型[1]。以服务使用者为中心，通过团队合作的形式[3]，将医疗部门和照料部门的资金、管理、服务进行整合，以达到实现整体效率最大化，提高使用者满意度，改善长期患病老人和复杂需求老人生活质量的目标[4]。这样一种通过在医疗领域和照料领域之间构建联通互动，降低碎片化供给、重复工作、资源浪费，减少不必要住院，依托社区和家庭帮助老人尽早出院且尽快恢复独立生活的模式，称为整合型健康服务[5]。
整合型健康服务是针对老年人设计的综合性服务体系。在财务管理方面，英国的整合型健康服务采用合并预算制。20世纪90年代以前，国民卫生保健服务（National Health Service，下称NHS）附属于英国卫生部，并由卫生部建立预算，中央进行拨款;社会照料服务部门则由地方议会建立预算，大部分资金出自地方税收，仅少量资金依靠中央财政，两者实行独立预算。启动整合型健康服务后，为提高资金利用效率，避免独立预算造成的责任推脱，医疗部门和社会照料部门实行专用的合并预算，以资助一系列的医疗服务和社会照料服务。在服务形式方面，英国实行协同工作制。NHS和地方政府均有权根据实际情况和老人的需要委派服务，同时，地方政府和NHS将各自服务与对方服务合并，统一为老年人提供服务组合[6]。
2.整合型健康服务的主要实践模式
英国在整合服务领域的探索与改革已经历了数十载，其间不断提出新的方式，亦不断否定掉一些不够合理和完善的举措。同时，中央放权和地方增权理念的提出，使地方政府在实践中拥有更多的自主权和责任。因此，英国整合型健康服务并不存在全国统一的固定模式，而是在秉承一致理念的前提下，地方政府和NHS根据实际情况进行协同工作。本文将侧重于跨专业合作团队、过渡性服务、统一评估机制、个案管理模式等几个应用较广，效果较为理想的具体做法。
（1）跨专业合作团队。老年人的健康维护是一个综合性的问题，分化的工作方式缺乏互补性与连续性，无法保证服务质量和效率。医疗、照料服务的整合供给决定了两部门必然的合作关系。具体到实践中，统一评估模式详细标准的制定，出院前老人下一步照料方案的确定，老人和两部门间有效沟通的建立，都需要相关专业人士改变传统独立的工作模式，为实现整合目标而开展协同工作。跨专业合作团队主要由医生、社区护士、护理协调员、职业治疗师、理疗师以及社会工作者构成[4]，利用专业间的对接，形成一个服务提供者网络，以信息共享和个案管理为基础，提供多种服务的组合，从而满足老年群体复杂且多样的需求。
从外在形式来看，该模式是将相关的专业人士组成团队，将多种专业视角集中于一项服务中;实质上，该模式是在整合理念下而产生的一种人事组织形式，即在保持原先雇佣关系的基础上，围绕整合型健康服务的需求，形成内部平等的合作团队。在团队中，各成员充分发挥专业优势，力图实现总体大于各部分之和，更好地捕捉和满足个体的真实需求。从另一角度来看，跨专业合作是整合型健康服务的实现基础，强调团队模式，但并非否定独立工作的有效性和合理性，而是针对碎片化服务所导致的资源不合理利用问题，提供一种可能的解决方式[7]。
（2）过渡性服务。根据英国卫生部的官方解释，过渡性服务指的是介于医院与家庭之间的持续性照顾服务，通过减少不必要入院、促进提早出院等方式，实现提升服务质量、提高老人生活独立性的目标[6]。就内容而言，过渡性服务是一系列不同服务措施的统称，大体上包含四种服务类型：在家就医、提早出院、社区康复和综合居家照顾。虽然过渡性服务涉及面广且内容繁多，但笔者认为，可将其理解为针对老人特殊需要而设计的全方位护理过程或护理集合，基本运行机制可进行如下归纳：若老人在家出现紧急情况，由跨专业团队（包含护士、护理人员、全科医生和治疗师）组成的快速反应团队首先进行处理，第一时间解决老人问题，同时认定是否存在入院治疗的必要，如需进一步治疗则送入医院;若老人因病住院，尤其患中风或手术过后，则可接受强化康复服务，由专业人员介入，帮助老人加速身体机能恢复，缩短住院时长;老人出院后，可在家接受由专业护理人员提供的综合性照料，以帮助其尽早康复，恢复生活独立性。
可以看出，过渡性服务的目标不在于单一的基本医疗服务，而是由依靠医疗手段治疗疾病，发展为获得功能恢复和独立生活。无论在设计层面还是实践操作中，过渡性服务都明确地强调减少不必要住院、缩短住院时长、尽可能恢复独立生活能力等目标，其目的有二：一是出于节省公共资源的考虑，为医院减轻一定的病床压力;二是通过减少住院时长、加快返家速度，以尊重老人隐私、自主，增加生活舒适度，从而回应整合型健康服务以人为本的基本理念[8]。
（3）统一评估机制。老人的身体状况和相应的需求，是医生、护士和护理人员在决定治疗及护理措施时的主要依据。但不同专业机构具有独立自主的评估方法和信息记录，机构间信息不认可、不共享，意味着老人需要在多个机构进行重复多次的评估。老人信息的分散收集和保存成为英国打造高效服务目标的主要障碍之一[9]。英国卫生部于2001年开始在全国范围内推行统一评估机制，由地方政府组织和指导，以协议的形式，在医疗机构和照料机构之间建立跨专业认同的老人信息数据互通。本着完善老年服务的原则，经过医疗、照料部门专家的反复讨论和协商，最终敲定统一评估体系的标准和涉及的幾个方面，包括：使用者意愿、疾病治疗史、疾病预防、个人护理和身体机能状况、感官测试、心理健康状况、主要社会关系、安全设备、生活环境，以及经济状况[10]。统一评估机制全面实行后，老人在所有指定机构评估的结果均被认可，评估结果根据地方政府的决策，或形成电子档案由老人、护理协调员共同保管，或上传至地方统一数据库，日后供医疗和照料机构参考。 统一评估机制在英国也被称为一次性评估，顾名思义，同样的评估和问询项目即使在不同专业机构间也只需进行一次。在统一标准的评估体系下，老人信息在医疗部门和照料部门之间可流通共享，避免了重复工作、资源浪费和效率低下，同时提升了跨机构、跨专业协同工作的公平性，在整合型健康服务体系的完善中起到了至关重要的作用。
（4）个案管理模式。整合型健康服务旨在整合医疗和照料资源，以向老人提供更优质的综合服务，但需要考虑的是，在老人、医疗部门、社会服务部门三方之间，如何进行有效的溝通和合理的安排。针对这一问题，英国创立了一种新的应对机制——个案管理模式。依据英国卫生部2000年发布的政策解释，个案管理模式是一个统称，主要由护理计划、护理协调、护理管理和护理审查四个部分构成[11]。地方政府根据当地实际情况自行组织安排个案管理模式的具体实施，但基本机制需保持一致：为每一位老人指派护理协调员进行需求评估，并在尊重老人意愿的基础上为其制定护理计划，由协调员为老人组织协调医疗和照料服务，并负责监督护理服务的过程和质量，定期更新和审查护理个案，与老人及其家属保持联络。不难发现，在整个过程中，两个关键因素是护理协调员和护理计划。协调员发挥核心作用，帮助老人准确认定其护理需求，更为重要的是，在多个服务供给机构间以中间人身份为老人协调安排护理服务组合。而与老人共同制定的护理计划，则是整个服务过程的脚本，也是监督、审查的重要依据。
个案管理模式是在坚持以人为本的前提下，为老人提供整合型的个性化护理服务，充分尊重和满足每一位老人的需求。不同于以往碎片化形式的护理，当老人有需要时不必专门求助全科医生或呼叫救护车，而是直接联系护理协调员，协调员行使其职责和权限，为老人安排相应的服务[12]。个案管理模式的推行，为老人提供了更多便利，同时也利于确保健康服务的合理性和科学性。值得注意的变化是，个案管理机制未实施前，老人通常是在出现问题或有护理需求后，再向相关服务机构寻求帮助;实行个案管理机制后，协调员依据护理计划，整合多方资源，形成服务路径，帮助老人维持健康状态，并监控其身体状况的变化。变被动为主动，变滞后为预先的举措，有助于提升健康服务体系的整体服务质量和效率，同时，在一定程度上为老人免除后顾之忧。
三、对英国整合型健康服务的分析与讨论
通过对整合具体事实的阐明，可以得出英国整合型健康服务体系的本质是服务供给模式的变革，即医疗与照料服务由独立供给发展为整合供给。在此基础上，英国为何要进行这种大规模的改革，改革效果如何，该模式得以实现的先决条件有哪些，都是需要深入探究的问题。
1.整合型健康服务的发展动因
首先，实施整合的根源在于医疗服务与照料服务的碎片化供给。这是历史遗留问题，源头在于制度初设时，英国政府将两者设置为彼此独立的系统。根据1946年《英国国民卫生保健服务法》（National Health Service Act）与1948年《英国国民救助法》（National Assistance Act）的决定，医疗服务划入NHS的职责范围，接受中央直接财政支持，而社会照料服务则主要由地方政府承担;NHS负责急性诊疗以及后续照顾，地方政府负责提供居所和一系列家居服务。两大部门独立运行，正是造成医疗服务与照料服务长期呈分散状态的根本原因[13]。老年人通常伴有多种慢性病及功能障碍，因此医疗和照料服务的使用率远高于其他群体，且涉及多个领域、多种服务和多个部门，碎片化的供给模式无法与需求衔接[1]。如迪克逊和格莱斯比（Dickson and Glasby）所言，老年人愈发复杂的需求属于“资源密集型”，与传统的健康问题相比，需要投入更多的资源和时间，任何机构或部门都无法独立解决[14]。
其次，日趋严峻的人口老龄化压力。英国是较早步入老龄化社会的国家之一，根据OECD数据的测算，以65岁为基准年龄，1970年英国的人口平均预期寿命与基准年龄之差为14.5年，2013年这一差值升至19.8年，即1970年英国人口平均预期寿命为79.5岁，到2013年达到84.8岁[15]。预期寿命的不断延长是值得欣喜的，但随之增长的是老年疾病的发病率，以及身体与认知功能障碍的发生率。研究表明，英国近一半的75岁以上老人患有三种以上的慢性病，而85岁以上老人患有多种功能障碍的概率是65岁至69岁老人的六倍[14]。然而，作为传统的照料提供者，配偶和家庭成员的供养能力随社会发展而减弱，独居老人的数量逐年上升。这些趋势都预示着英国必须尽快完善医疗与照料服务体系，妥善应对老年群体复杂的健康问题和生活需求[16]。
再次，老龄化压力加剧了NHS与照料服务机构的边界冲突，导致服务质量下降。自20世纪60年代起，老人长期住院“占床”现象引发了医生的不满。医生认为多数老人的真实需要是照料服务而非医疗服务，地方政府应承担主要责任。地方政府则声称他们负责照料的是情况较为严重甚至失能的老人[3]。此外，NHS由中央拨款，照料服务主要由地方政府支持，分立的预算和有限的资源，导致两部门在老年人问题上都试图规避责任，以减少支出，控制成本。边界冲突直接导致的结果是老年人应有待遇降低，尤其是有医疗需求但没有急性病的老人，往往被忽视、被安排漫长的排队，在两大部门都不能得到合理的待遇[13]。
由此可见，老龄化趋势导致老年人服务需求量骤增，而医疗服务和照料服务的碎片化供给已不具有可持续性。英国对医疗和照料资源进行探索式的整合，具有必要性和现实性。
2.对整合型健康服务的评论
整合型健康服务因地方政府决策而呈现多样性，整体评估较难实现。评估研究多关注某一地区或某几个地区的小样本评估，或是关于某几种整合手段的效果检验，尚缺乏新旧模式整体效果的对比，因此，难以得出笃定的系统性结论[17-18]。尽管如此，我们仍然可以得出以下三个基本判断。 第一，跨专业的连续性服务为老人提供了更优质的照顾。快速反应团队使老人的问题在第一时间得到解决，统一评估机制的一站式服务也使老人享受到了诸多便利[19]。尤其在较为偏远的郡县，医疗资源和服务资源分布密度较低，整合手段的推广为老人节省了大量时间和路程。此外，托贝区的评估调查显示，实行过渡性服务和统一评估机制后，老人入院率有所降低，平均住院日呈下降趋势，出院后进入老人护理中心的人数有所减少，在家独立生活的老人人数有所增加[1]。该服务也基本得到了老人的认可。在托贝区、剑桥郡和国王基金会的调查中，整合型健康服务的使用者满意程度普遍较高。其中，国王基金会的报告显示，77%的被访老人对整体服务表示满意;在剑桥郡，85%的受访老人对医疗服务表示满意，82%的被访者认为从康复治疗中受益最多[20]。
第二，整合型健康服务有助于公共服务体系的完善。整合型健康服务通过集中的社区照料代替昂贵的住院、急诊护理和居住照顾中心，降低了医疗卫生的公共支出，进而减轻了政府财政压力。不仅如此，整合的高效、经济促进了整体医疗服务体系的高效运行。统一评估机制实现了信息的共享，为医疗机构和照料机构减少了重复性工作以及资源浪费。提前出院和减少入院目标的达成，“盘活”了医疗机构床位长期堵塞的现象，促使医疗资源更加合理地配置。
第三，实践过程中显露出一些障碍。其一，时间成本较高。NHS与社会照料部门自建立起就形成分立的格局，数十年的发展更加深化这一状态，两部门依照自身发展路径各自形成了内部循环。整合理念意味着两大部门需要打破传统格局，走向紧密的联系。英国政府已消耗了大量的管理时间用以协调相关事项，但仍存在诸多悬而未决的问题。其二，文化认同存在困难。合作的基础是相互的认可与接纳，但实践中并非如此。较为突出的是医生群体，因其无可取代的专业权威，处于相对强势的地位，不愿接纳其他专业人员的理念，并倾向于领导合作团队[21]。这种状态不利于团队氛围，也与平等合作的设计初衷不符。除医生外，其他专业人士也存在抵触改变、不接纳其他专业文化的现象。英国政府采取培训、会议、团建活动等方式，以强化团队的共同愿景、接纳程度及凝聚力，取得了一定效果，但仍需继续完善。
综上，整合实践中确实存在一些问题，但不可否认的是，无论对于老人健康、精神、生活状态，抑或是对于英国公共服务体系，整合确实起到了诸多积极作用。
3.对整合型健康服务先决条件的探究
如前所述，整合型健康服务已发挥其正面效应，成为英国应对老龄化问题的主要对策之一。那么，是哪些先行因素促使英国得以建立整合体系，通过对发展路径的研究，笔者认为可归纳为三个方面。
首先，医疗服务和社区照料服务发展较为均衡、完善，并存在双向需要。NHS和社区照料同属于二战后福利国家体制，职责和专业地位的差别确实带来了中央重视程度和社会地位等方面的差异，但二者在发展水平上基本达到一致的高度。因此，在完成各自工作的同时，仍有能力应对合作项目。此外，二者之间的双向需求日益凸显。社区全科医生认为老年人情况复杂，尤其遇到突发状况时，家人、社工已无法妥善处理，需要某种机制追踪老人日常身体状况，确保相应资源及时配置到社区层面，从而弥补服务供给的滞后性。从医疗机构角度出发，医院治疗完成后仍需要与之衔接的照料安排，以妥善处理老年人后续的恢复与养护。从表象上看，仅为服务形式的衔接，实质上则需要信息共享、专业人员交流、相互的行政许可，如此后续照料计划才有可能及时到位。机构独立运行势必阻碍服务衔接的进程，那么，探索机构间的合作自然是题中之义。
其次，合作模式已成为英国公共服务领域中的常态化机制。新公共管理改革
新公共管理（New Public Management）始于20世纪80年代左右，是在信息化和全球化时代背景下，以英国、美国为代表的西方国家对本国公共管理部门展开的改革运动，通过强调和提升公共服务效率，以解决传统行政模式无法适应经济、社会发展的问题。新公共管理影响范围较大，同时波及部分发展中国家及转型国家。
风潮影响了整个英国公共服务体系，本着经济、效率的原则，英国对其政府和公共组织的内部结构、服务供给方式、资源利用方式进行了革新。在新公共管理改革环境下，合作成为资源整合的有效方式，也成为英国公共部门的一种习惯和行为方式[22]。这种合作的氛围激发了英国政府对本国医疗部门和社会照料部门的整合改革，依靠医疗机构与照料机构的协同工作、医疗人员与护理人员的团队合作、医学与护理学的专业融合，更好地应对老年群体的健康维护问题。
再次，IT技术在公共事务中的广泛应用加速了整合的实现。从前面可知，统一评估机制是最主要的入门标准，个案管理模式是整个服务体系的轴心，两者皆以数据的储存和共享为基本，得益于IT技术的支撑，统一评估机制、个案管理模式的政策理念才得以突破技术屏障。进而，跨专业人士、机构通过团队合作组成服務供给者网络，为老年群体设计出一套无缝式的服务组合。英国的实践证明，电子化服务在改革中起到愈发关键的作用，技术的不断突破将更有力地推进和保障服务供给的革新[23]。
四、关于中国健康保障资源整合的思考
通过上述的探究与归纳，已明确英国整合型健康服务的实践模式、发展动因、实施效果，以及先行因素。可以清楚地看到，该服务体系以NHS为运转中心，社区为平台，强调服务的连续性，旨在帮助老年群体维持健康的生活状态。同样地，老年人健康也是当前中国政府着力解决的突出问题。政府明确表示，要把以治病为中心转变到以人民健康为中心，积极应对人口老龄化。笔者认为，通过对英国实践的分析，可从以下几个方面为中国老年健康服务提供一些思考。
其一，健康服务体系的发展离不开照料服务的支持。英国在推进整合型健康服务过程中，医疗服务是主导，部分与医疗相关联的照料服务为重要支撑（精神慰藉、家务整理等与医疗不直接相关的项目不包含在内），二者相互作用、配合，形成多方位覆盖老年健康需求的动态机制。不同于英国，社区照料服务在中国起步较晚。经过20余年的发展，确实具有一定规模。根据民政部《2017年社会服务发展统计公报》，截至 2017 年底，全国共有各类社区服务机构和设施 40.7 万个，其中城市社区服务中心（站）覆盖率已达到78.6%[24]。但不可否认，社区照料的现实是硬件设施建设进展远快于服务水平提升速度，且发展水平存在较大的地区差异，整体服务仍处在较为薄弱的发展阶段，尚无法发挥重要作用[25]。照料服务自身还不成熟，实现服务衔接，配合医疗服务则更为困难。若两者发展水平始终无法匹配，必然会影响国家“为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”发展理念的实现。 其二，機构间深度合作在中国有一定难度，但希望大于障碍。在新公共管理改革浪潮影响下，中国政府也试图通过政社合作、机构合作等方式提高服务效率，但跨机构深度合作依然存在制度障碍。类似于“统一评估机制”这种需要机构间相互认可和接纳的合作项目，在当前形势下暂不易实现。英国公共医疗机构均由NHS设立，卫生部统一管理，中央统一拨款，医院之间不存在竞争关系。故而统一标准、相互承认相对容易。中国的公立医院为非营利机构，但同时也是自负盈亏的主体，财政补贴仅占公立医院总收入的约1/10，其余大部分则依靠医院自身经济效益。国家卫生健康委员会发布的《2018中国卫生健康统计年鉴》显示，在2013—2017年公立医院平均年收入中，政府补贴占比分别为8.0%、7.7%、9.1%、9.2%[26]，在主要依靠经营效益的模式下，公立医院已形成各为一家的格局。在此背景下，若进行信息共享、专业协作，无疑将产生利益冲突，阻碍进程。不过，虽然合作模式尚未成为中国的政治文化，但近年来的国务院机构改革显示出中国政府在健康资源和管理整合方面有了前瞻性考虑与设计。新组建的国家卫生健康委员会和国家医疗保障局都是在整合原先部委职能的基础上，共同深化体制改革，完善医疗卫生服务体系，实现国家“大卫生，大健康”的目标。特别是国家医疗保障局，将推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，不断完善城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，在操作层面支撑医疗保障水平的提高。
其三，信息技术的迅速发展将成为健康服务体系完善的技术支撑。利用信息技术的便捷性来支持公共服务，在中国已是普遍现象。医院正在全面推行实名制就诊卡的诊疗方式，病人的个人信息、电子病历、诊疗记录、缴费情况等均包含在就诊卡中，可随时查阅，为医生和病人节省大量的时间和精力，也利于信息的储存和安全。同时，中国目前也正在尝试利用“互联网+”助推养老服务，打造智慧型社区，使老年人享受信息技术革新的成果，获得更加优质便捷的吃、住、游、社交等全方位服务。中国信息技术发展日新月异，其成果已经惠及广大老年人群，在此基础上，若要推进老年人健康资源整合，技术方面中国将具有明显的优势。
综上所述，目前，我国医疗服务与照料服务发展尚不均衡，实现服务衔接具有一定难度，但不可忽视的是，国务院机构改革已经显示出国家在整合资源，提升健康服务体系方面的明显意图，这将进一步推进老年人健康服务的完善。同时，中国在信息技术方面的优势，也将为服务改革提供技术支持。因此，下一步，在完善医疗体系建设的同时，健康服务发展规划应当偏重照料服务的发展，硬件上，注重对相关设施设备的继续投入和完善，软件上，加强提升从业人员综合素质和专业素养，逐步提高社会、家庭对社区照料服务的接纳程度，从整体上进一步发展和完善照料服务体系，以达到与医疗服务水平的基本匹配，最终实现医疗资源和社会照料资源的整合。
五、结语
英国对整合型健康服务的理念初探开始于20世纪60年代，90年代正式立法，21世纪初开始推行。时至今日，英国政府仍在致力于建立更加精密和完善的整合型健康服务体系[17]。本文主要从内涵、实践模式入手，把握整合型健康服务的基本架构与实践逻辑，理解英国医疗服务与照料服务如何突破分散状态，进而转向整合趋势。需要明确的是，整合型健康服务体系的构建，并非对制度体系进行根本性变革，而是在原有基础上进行结构调整，以达到协同增效的增值效果[27]。目前，老龄化问题加重了中国老年人健康维护的严峻性，需要探索妥善的应对机制。笔者认为，关于整合型健康服务体系的应用，中国目前虽存在一定短板和障碍，但已初步具备客观条件。随着老龄化进程的加快，以及老年人对健康服务质量要求的提高，打造整合型健康服务体系也将会是中国未来的选择。
