华法林抗凝不同的国际标准化比值区间对保持血液透析患者长期导管通畅的疗效和安全性分析
血液透析长期留置中心静脉导管（central venous catheter CV cath，CVC）患者中约有95%的导管功能丧失是因为血栓和纤维鞘形成所导致。现阶段，临床中对于华法林在心血管治疗方面的抗凝效果已经得到公认，但是当前对于其血液透析长期留置中心静脉导管血栓预防仍没有统一使用标准[1-2]。华法林抗凝效果与其使用剂量有着紧密关系，患者应用后国际标准化比值大，其抗凝效果也就越好，但是出血风险性也较高。给予血液透析长期留置中心静脉导管患者使用合适的华法林国际标准化比值对其导管通畅率及安全性有着极为重要影响[3]。我院此次研究重点探讨华法林不同国际标准比值区间对保持血液透析患者的长期导管通畅疗效及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2013年1月～2017年1月期间在我院接受血液透析治疗留置长期透析导管的45例患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为三组，分别為对照组、低国际标准化比值组和高国际标准化比值组。三组患者各15例。纳入标准：患者均在我院接受血液透析治疗并留置长期中心静脉导管、知情同意此次研究并签署知情文件。排除标准：①年龄<20岁而>70岁者;②凝血功能出现异常者;③严重性消化道出血和消化溃疡者;④肝硬化和肝功能损伤者;⑤脑出血史、精神疾病者等。对照组男10例，女5例，年龄20～68岁，平均（42.6±1.4）岁;高国际标准化比值组男9例，女6例，年龄20～69岁，平均（42.5±1.3）岁;低国际标准化比值组男8例，女7例，年龄20～70岁，平均（43.8±1.2）岁，三组患者一般资料无明显差异（P>0.05），具有可比性，且经我院伦理委员会批准审核。
1.2 方法
1.2.1 三组导管留置与封管方法 使用泰科导管，自带涤纶套双腔透析功能（40 cm长度）。通过B超定位辅助下全部置于右颈内静脉，使用Seldinger方法撕脱型扩导管置管方法，手术后经胸部X线片拍摄检查均显示导管尖端在第7到第8胸椎水平位置，导管当天和每次血液透析完毕之后两组患者均使用5 mg/mL肝素液进行正压封管，封管液量导管红端为1.4 mL，蓝端为1.5 mL[5-6]。
1.2.2 对照组抗凝治疗方法 患者口服使用阿司匹林（杭州默沙东制药有限公司，国药准字：J20130047），每天1次，每次100 mg阿司匹林片[4]。
1.2.3 低国际标准化比值组与高国际标准化比值组抗凝治疗方法 在导管留置的第3天检查患者凝血功能之后进行抗凝治疗，华法林（齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314）初始剂量为2.5 mg，然后根据华法林抗凝不同的国际标准化比值调整使用剂量。低国际标准化比值组，国际比值维持在1.5～2.0，高国际标准化比值组，国际比值维持在2.1～3.0[7-8]。国际标准化比值如果低于区间值则将其每天剂量加至0.625 mg，高于区间值则将其剂量减至每天0.625 mg，直至国际标准化比值达标。如果发生导管不畅通或者栓塞情况时，给予其使用尿激酶（开封康诺药业有限公司，国药准字H41021707）溶栓。20万 U尿激酶在浓度0.9%的氯化钠注射液20 mL中溶解，而后经过导管动脉和静脉端使用微量泵进行注射，注射速度为10 mL/h，每天1次[9-10]，干预15 d。
1.3 观察指标
观察三组患者干预后出现局部血肿的例数，干预18个月后，对比三组患者血液透析导管功能不良和出血并发症发生情况。导管功能不良评价标准：血液透析前患者动脉端或静脉端无法回抽或回抽不畅;血液透析时平均血流量每分钟在200 mL以内，反接时血流量每分钟在200 mL以上[11-12]。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行处理分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者导管留置手术和导管使用情况比较
三组患者均采用右颈内静脉入路，全部置管成功（P>0.05），手术后胸摄片显示导管位置符合相关要求。对照组出现4例局部血肿情况，高国际标准化比值组出现1例局部血肿情况，低国际标准化比值组未出现局部血肿情况（P<0.05），对照组和高国际标准化比值组出现局部血肿情况的患者经过压迫止血处理后均好转。低国际标准化比值组导管畅通15例，高国际标准化比值组导管畅通14例，导管通畅率均优于对照组的7例（P<0.05），而低国际标准化比值组导管通畅率与高国际标准化比值组比较无明显差异（P>0.05）。
2.2 三组患者并发症发生率比较
低国际标准化比值组并发症发生率明显低于高国际标准化比值组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
患者血管通路功能正常且持久是血液透析治疗的基础保证，最近几年血液透析长期留置中心静脉导管在临床中已被广泛应用在高血压、糖尿病、体重超标和年龄较高无法建立动脉和静脉内瘘的透析患者治疗中，而纤维鞘和导管血栓形成则是血液透析患者临床治疗过程中最为常见且多发的并发症之一，不单纯是对导管使用时间和透析治疗效果造成影响，并且缺乏相应有效治疗方法，而使用尿激酶进行封管处理或者是通过导管注射尿激酶进行溶栓处理的远期临床效果并不理想[13-14]。
血液透析患者临床经常使用抗凝凝集来预防血液透析长期留置中心静脉导管的血栓形成，我院此次研究给予部分患者使用华法林抗凝的不同国际标准化比值，患者临床疗效要明显优于使用阿司匹林，并且出血等并发症发生率较低[15]。本次研究结果显示，三组患者并发症发生率比较，低国际标准化比值组并发症发生率明显低于高国际标准化比值组和对照组（P<0.05）。 华法林抗凝效果评价主要是依据其不同国际标准化比值来进行，欧美等发达国家接受血液透析治疗的患者其国际标准化比值控制在2.0～3.0，患者就可以得到最佳临床疗效，但是欧美等发达国家使用华法林抗凝强度并不适用亚洲黄种人群，相关临床研究报道显示，亚洲黄种人群华法林肝脏的代谢酶有较大差异，高国际标准化比值抗凝治疗会导致其出血风险增高[16-17]。基于此点，针对亚洲黄种人群华法林抗凝的国际标准化比值要适当进行降低调整[18]。此外要重点注意，部分血液透析患者使用华法林抗凝治疗时出血风险较高。相关研究报道显示，血液透析治疗患者中约有29.5%的患者血清维生素K水平缺乏或偏低且这部分患者多数存在蛋白摄入不足情况，而低蛋白血症则会导致华法林血浆结合蛋白水平下降，血浆中的游离药物浓度则会上升，两种情况均会导致华法林的抗凝作用加强而最终导致出血风险上升。所以血液透析治疗患者的华法林使用剂量一定要适当[19]。本研究中，低国际标准化比值组，国际比值维持在1.5～2.0，高国际标准化比值组，国际比值维持在2.1～3.0。研究结果显示，三组患者导管留置手术和导管使用情况比较，三组患者均采用右颈内静脉入路，全部置管成功（P>0.05），手術后胸摄片显示导管位置符合相关要求。对照组出现4例局部血肿情况，高国际标准化比值组出现1例局部血肿情况，低国际标准化比值组未出现局部血肿情况（P<0.05），对照组和高国际标准化比值出现局部血肿情况的患者经过压迫止血处理后均好转。低国际标准化比值组和高国际标准化比值组导管通畅率均优于对照组（P<0.05），而低国际标准化比值组导管通畅率与高国际标准化比值组比较无显著差异（P>0.05）。本次研究结果同吴癑等[20]研究结果基本一致。
综上所述，建议接受血液透析治疗留置长期透析导管患者使用华法林抗凝治疗时使用低国际标准化比值（维持在1.5～2.0），导管通畅率及安全性较高，应在临床中广泛使用。
